經調查,睢寧縣人民醫院于4月29日20時10分接診患兒石某遠(男,1歲5月,其姑奶奶石某葉送診),其姑奶奶自述患兒誤咽異物,家人從其口中摳出半粒帶殼南瓜子。接診醫生經詢問病史、肺部聽診等檢查,初步判斷為氣管內異物,給予患兒吸氧、持續監測脈氧等急救措施。睢寧縣人民醫院考慮到自身救治能力不夠,于當晚21時開具了轉院轉診單,告知患兒親屬盡快轉診。因患兒父母不在現場,其姑奶奶未能做主同意轉診。21時45分,患兒父母到院。22時許,接診醫生在與患兒父親交代病情后處置其他病例,期間,先后于23時55分、30日0時整、1時4分、1時7分、1時19分、1時23分多次向患兒父親電話詢問病情并催促轉院。睢寧縣人民醫院醫務科于29日22時2分與徐州新健康醫院總值班室聯系患兒轉院事宜。30日1時8分,患兒母親撥打120。1時22分,睢寧縣急救醫療站120救護車趕到縣人民醫院,2時30分到達徐州新健康醫院搶救室。當班醫生完善檢查,開放靜脈通道、給予吸氧、心電監護處置以及CT、血常規等輔助檢查。3時47分,患兒突然出現呼吸暫停,醫院立即實施心肺復蘇等搶救措施,并組織專家會診,4時56分,患兒因搶救無效死亡。
調查表明,睢寧縣人民醫院接診后,在患兒未有核酸檢測結果報告情況下,進行了急診處置,并及時開具了轉院轉診單;期間,4月29日20時22分對患兒及其姑奶奶做了核酸采樣,在就診、接診、轉診過程中,睢寧縣人民醫院和徐州新健康醫院均未要求其核酸檢測結果。
調查發現,睢寧縣人民醫院在對患兒石某遠的診療過程中首診負責制落實不嚴格、未及時采取相關檢查進一步明確診斷,與親屬溝通交流不充分、對患兒病情及可能產生的嚴重后果告知不到位;在轉診過程中,存在銜接不到位、未及時向接診醫院充分告知患兒的詳細病情。
根據調查結果,依據黨紀政紀及相關法律法規,對涉事單位和相關責任人予以嚴肅處理:
一、徐州市衛健委對睢寧縣人民醫院給予警告,對接診醫生鄭某祥暫停執業活動,并作進一步調查。責成睢寧縣人民醫院全面開展內部整頓。
二、睢寧縣委給予縣衛健委黨委書記王艷龍黨內警告處分,免去睢寧縣人民醫院黨委書記、院長張濤黨內外職務。
三、依據醫療機構管理相關規定,報請上級部門對睢寧縣人民醫院予以降級處理。
針對此次事件,徐州市和睢寧縣將深刻汲取教訓,認真總結反思,堅決避免類似情況發生。
徐州市及睢寧縣聯合調查組
2022年5月5日
來源 徐州發布